હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સમાં ‘કૅશલેસ એવરીવેર’ની પહેલ ગ્રાહકો માટે સુવિધાજનક બની રહેશે

આ ઉદ્યોગમાં ઘણી વાર છેતરપિંડી પણ થતી હોય છે, જે આ ઉદ્યોગ માટે લાંછનરૂપ છે તેમ જ  સિસ્ટમમાં વિશ્વાસ ઘટાડે છે.

પ્રતીકાત્મક તસવીર

જ્યારે હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સના ગ્રાહકો હૉસ્પિટલ્સમાં સારવાર કરાવે છે ત્યારે ઇન્શ્યૉરન્સ ઉદ્યોગના ડેટા પ્રમાણે કેવળ ૬૩ ટકા ગ્રાહકો જ કૅશલેસ સુવિધાઓનો લાભ લે છે. બાકીના ૩૭ ટકા લોકોએ હૉસ્પિટલ્સમાં પ્રથમ પૈસા ચૂકવીને પાછળથી વળતરનો દાવો શા માટે કરવો જોઈએ? આનાં કારણોમાં કાં તો જાગૃતિનો અભાવ અથવા તેમની પસંદગીની હૉસ્પિટલો અને તેમના ઇન્શ્યૉરર વચ્ચે કૅશલેસ કરારની ગેરહાજરી હોય એવું હોઈ શકે. બધા જ ઇન્શ્યૉરર્સે ભેગા મળીને પોતાના ગ્રાહકોને ‘કૅશલેસ એવરીવેર’ સુવિધાની ઑફર કરી છે, જે ગ્રાહકો માટે ખૂબ જ સુગમતાસભર પહેલ બની રહેશે. 

જનરલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીઓ તેમ જ હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીઓ લાખો નાગરિકોને હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસીઓ મારફતે હેલ્થ કવરેજ પ્રદાન કરે છે. હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવું પડે ત્યારે જો પૉલિસીધારકનો ક્લેમ સ્વીકારવા લાયક હોય અને ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની હૉસ્પિટલમાંની સારવારની કિંમત ચૂકવવા માટે પ્રતિબદ્ધ હોય એવા કિસ્સાઓમાં જો કૅશલેસ સુવિધા ઉપલબ્ધ હોય તો પૉલિસીધારકે હૉસ્પિટલાઇઝેશન દરમ્યાન પોતાના ખિસ્સામાંથી સારવાર માટે ચુકવણી કરવાની જરૂર પડતી નથી. હાલમાં આ કૅશલેસ સુવિધા ફક્ત એવી જ હૉસ્પિટલોમાં ઉપલબ્ધ છે જ્યાં સંબંધિત ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના એ હૉસ્પિટલ્સ સાથે એ બાબતના કરાર થયેલા હોય છે. જો પૉલિસીધારક આવા કરાર વિનાની હૉસ્પિટલ પસંદ કરે તો તેને કૅશલેસ સુવિધા ઑફર કરવામાં આવતી નથી, જેને કારણે ગ્રાહકે રીઇમ્બર્સમેન્ટની પ્રક્રિયા (એટલે કે પહેલાં હૉસ્પિટલમાં જાતે સારવારની કિંમત ચૂકવીને પાછળથી ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની પાસે ક્લેમ કરીને વળતર મેળવવાની પ્રક્રિયા) કરવી પડે છે. આ કારણે વળતર મેળવવામાં હજી વિલંબ થાય છે અને પૉલિસીધારકના ખિસ્સા પર તાત્કાલિક ભાર પડે છે. જે પૉલિસીધારક પોતાની ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના નેટવર્કની બહારની હૉસ્પિટલમાં સારવાર કરાવે એવા પૉલિસીધારકો પર પડતું આવું તાત્કાલિક નાણાકીય ભારણ ઓછું કરવા માટે જનરલ ઇન્શ્યૉરન્સ કાઉન્સિલે, જનરલ ઍન્ડ હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીઓ સાથે મળીને ‘કૅશલેસ એવરીવેર’ની પહેલ કરી છે. આ હેઠળ પૉલિસીધારક પોતાની પસંદની હૉસ્પિટલમાં સારવાર કરાવી શકે છે અને જો એ હૉસ્પિટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના નેટવર્કમાં ન હોય તો પણ એને કૅશલેસ સુવિધા ઉપલબ્ધ કરાવવામાં આવશે.  

આ ઉદ્યોગમાં ઘણી વાર છેતરપિંડી પણ થતી હોય છે, જે આ ઉદ્યોગ માટે લાંછનરૂપ છે તેમ જ  સિસ્ટમમાં વિશ્વાસ ઘટાડે છે. વધુ ને વધુ લોકોને હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ લેવા માટે પ્રોત્સાહિત કરવા માટેના હેતુથી કરવામાં આવેલી આ ‘કૅશલેસ એવરીવેર’ની આ પહેલ આવી છેતરપિંડીને પણ લાંબા ગાળે ઓછી કરશે. 

આ સુવિધા નીચેની શરતોને આધીન છે
૧. ઇલેક્ટિવ પ્રોસિજર્સ માટે ગ્રાહકે હૉસ્પિટલમાં ઍડ્મિશનના ઓછામાં ઓછા ૪૮ કલાક પહેલાં ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીને જાણ કરવી પડશે. 
૨. કટોકટી હોય એવા વખતે કરેલી સારવાર માટે ગ્રાહકે હૉસ્પિટલમાં ઍડ્મિશનના ૪૮ કલાકની અંદર ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીને જાણ કરવી પડશે.
૩. પૉલિસીની શરતો મુજબ ક્લેમ સ્વીકાર્ય હોવો જોઈએ અને ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીની ઑપરેટિંગ  માર્ગદર્શિકા મુજબ કૅશલેસ સુવિધા સ્વીકાર્ય હોવી જોઈએ.

જો ઇન્શ્યૉરર અને હૉસ્પિટલ વચ્ચે ૪૮ કલાકના સમયગાળામાં સહમતી ન બની શકે તો?
જો બન્ને વચ્ચે કોઈ સહમતી ન હોય તો કૅશલેસ સુવિધા આપવામાં આવશે નહીં. પૉલિસીધારક પાસે બિલ અને અન્ય દસ્તાવેજો સબમિટ કરવાનો અને પછીથી વળતરનો દાવો કરવાનો વિકલ્પ હંમેશાં હોય જ છે. હંમેશની જેમ ઇન્શ્યૉરર ક્લેમની યોગ્યતાના આધારે એનું મૂલ્યાંકન કરશે.

નિષ્કર્ષ 
‘કૅશલેસ એવરીવેર’ની આ પહેલ ગ્રાહકો માટે વધુ સુવિધાજનક બની રહેશે, કારણ કે સારવાર કરાવતી વખતે તેઓએ તેમના ખિસ્સામાંથી મોટી રકમની તાત્કાલિક ચુકવણી કરવી નહીં પડે. સાથે જ આ પહેલ સંભવિત રીતે થતા કપટપૂર્ણ દાવાઓ પર વધુ સારી રીતે નિયંત્રણ રાખવામાં ઇન્શ્યૉરર્સને વધુ સક્ષમ બનાવશે. 

સવાલ તમારા…

હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસી હેઠળ કેટલી રીતે દાવા કરી શકાય છે?
હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસી હેઠળ બે રીતે દાવા કરી શકાય છે - કૅશલેસ અથવા રીઇમ્બર્સમેન્ટ દ્વારા.

મારી હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસી હેઠળ નેટવર્ક હૉસ્પિટલો પૂર્વ નિર્ધારિત છે. શું હું દરેક જગ્યાએ કૅશલેસ સુવિધા માટે પાત્ર હોઈશ?
હા, જો નિર્ધારિત શરતો/પાત્રતા પૂરી થાય છે તો પૉલિસી હેઠળ દાવાની પ્રક્રિયા કૅશલેસ કરવામાં આવશે. 

જો મારા દાવા પર કૅશલેસ સુવિધા હેઠળ પ્રક્રિયા કરવામાં ન આવે તો શું થાય છે?
જો દાવાની પ્રક્રિયા કૅશલેસ સુવિધા હેઠળ કરવામાં આવતી નથી તો પૉલિસીધારક દાવા માટે વળતરનો માર્ગ લઈ શકે છે.